乐清市城镇居民基本医疗保险参保指南

一、参保对象

应同时具备以下条件：

1、具有本市非农户籍;

2、尚未参加本市城镇职工基本医疗保险；

3、城镇非从业人员。

已享受异地城镇医疗保险待遇、户籍迁入本市的人员，不属于本市居民医疗保险参保范围。

二、申报参保携带资料

1、户口簿、身份证或户籍证明原件及复印件（代办人身份证）；

2、免缴费人员还应带有效期内《乐清市最低生活保障救济证》、《乐清市残疾人特困证》、《中华人民共和国残疾人证》且等级为一、二级（限智力、精神、肢体）及上述证件的复印件。

三、缴费标准

1、持有效期内《乐清市最低生活保障救济证》、《乐清市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一、二级（限智力、精神、肢体）的参保居民，个人不缴费，由财政全额补助；

2、男60周岁，女50周岁以上的参保居民，个人年缴纳300元，财政补助150元；

3、男18～60周岁，女18～50周岁城镇非从业人员的参保居民，个人年缴纳370元，财政补助80元；

4、未成年人、年满18周岁的在校生的参保居民，个人年缴纳60元，财政补助40元。

四、缴费时间

1、每年3月15日至6月15日。参保居民按时缴纳城镇居民医疗保险费后，可在医保年度内（每年7月1日至次年6月30日）按照规定享受城镇居民医疗保险待遇；

2、已参保居民有下列情况之一的，应当在每年的3月15日至6月15日持本人身份证、户口簿及其他有效证件（附复印件）到辖区社会保险所重新核定缴费标准：

①持有效期内《乐清市最低生活保障救济证》、《乐清市残疾人特困证》、《中华人民共和国残疾人证》且等级为一、二级（限智力、精神、肢体）；

②参保居民达到18周岁的；

③参保居民年龄男性达到60周岁，女性达到50周岁以上的；

④户籍关系从异地迁入本市满5年的。

其他已参保居民视作自动申报，下年度医保费从“一户通”账户中直接扣缴，不存足缴费金额，即为中断医保关系，不享受城镇居民医保待遇。

3、参保居民年龄和异地迁入本市时间，以每年的6月为基准月。

4、今年是居民医保试行的首年，因此，今年缴费期定为2008年1月1日至25日，缴费6个月，待遇从2008年1月1日起享受。

五、申报缴费流程

1、参保居民携带申报资料，在缴费期内到户籍所在辖区社保所领取并填写《乐清市城镇居民基本医疗保险申报表》，经审核后，领取《参保登记确认书》；

2、参保居民持本人身份证原件、《参保登记确认书》，到乐清市地税局社保费征收中心办理缴费登记，签订“一户通”《委托扣（税）费协议书》，每年缴费期前在“一户通”账户中存足缴费金额，地税部门按照社保部门核定对象和缴费标准，通过“一户通”扣缴入库；

3、参保居民持本人身份证原件、《参保登记确认书》、二寸彩照一张，到市社会保险中心医疗保险科办理并领取社会保障卡、医疗保险专用证历本。

六、享受待遇

1、参保居民的用药范围、服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险用药范围》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》；

2、参保居民符合规定范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准，一级及相应医疗机构为600元，二级及相应医疗机构为800元，三级及相应医疗机构为1400元；

3、参保居民年度内符合规定范围的住院医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付，起付标准以上8万元（含）以下的，参保对象为成年人的居民医保基金支付50%、个人自负50%，参保对象为未成年人的居民医保基金支付60%、个人自负40%；

4、个人负担的医疗费符合医疗救助条件，可以向民政部门申请，按照社会医疗救助办法规定享受医疗救助待遇；

5、参保居民一个年度内符合规定范围的住院和特殊病种门诊医疗费累计最高限额8万元，超过年度最高限额的医疗费用，不属城镇居民医疗保险范围；

6、一个年度内设一次住院起付标准，参保居民年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

七、哪些疾病的门诊医疗费列入居民医保基金支付范围？如何办理申报手续？

1、各种恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、再生阻碍性贫血；

5、系统性红斑狼疮；

6、血友病。

上述特殊病种的门诊医疗费用，凡符合基本医疗用药，服务项目范围的，待遇标准视同住院。

患有规定特殊病种的参保居民，应持医疗机构的检查化验单、医疗证明书及其他相关资料到市社会保险中心医疗保险科办理申报手续，领取规定病种专用病历并选择定点医疗机构就医。

八、转诊、转院如何处理？

符合下列条件之一的可转诊、转院：

1、多次检查会诊，不能确定的疑难病症；

2、病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行检查诊治抢救的危重病人。

转诊、转院时，必须按以下规定办理：

1、转诊、转院遵循转上不转下的原则（主要为温州、杭州、上海）：转入医院必须是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构；

2、本市三级综合定点医疗机构或二级以上（含）专科定点医疗机构签发的转诊单，报市社会保险中心医疗保险科核准；

3、转诊一般只能选择一家医院，如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

九、转外地治疗费用报销有何规定？

参保居民因病经市社会保险中心医疗保险科核准转外地定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保居民垫付。就医终结后，15天内持出院小结、医疗费用明细清单、发票、病历等资料，到市社会保险中心医保科办理申报手续，其符合规定的医疗费用先由个人自理10%，再按医保有关规定报销。

十、哪些费用不属居民医保基金支付范围？

1、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》以外的医疗费用；

2、未经批准到本市非定点医疗机构或到外地就医的医疗费用；

3、在国外或境外期间的医疗费用；

4、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用；

5、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；

6、其他按规定不予支付的医疗费用。

十一、参保居民可在本市哪几家基本医疗保险定点医疗机构住院就医？

三级医疗机构：

乐清市人民医院           乐成镇清远路338号

二级医疗机构：

乐清市第二人民医院       虹桥镇育红路215号

乐清市第三人民医院       柳市镇前市街335号

乐清市中医院             乐成镇建设东路186号

乐清市妇幼保健院         乐成镇文虹路1号

一级医疗机构：

乐清市大荆中心卫生院     大荆镇小荆路27号

乐清市仙溪中心卫生院     仙溪镇上北阁村

乐清市雁荡中心卫生院     雁荡镇学士路17号

乐清市北白象中心卫生院   北白象镇象南西路207号

乐清市芙蓉中心卫生院     芙蓉镇镇前路58号

乐清市白石中心卫生院     白石镇玉溪南路2号

十二、社会保险经办机构

大荆社保所：大荆镇环城东路176号，电话：62222733。

虹桥社保所：虹桥镇时代广场B幢三楼，电话：62360037。

乐成社保所：乐成镇乐怡路110号二楼，电话：62588365。

北白象社保所：乐成镇乐怡路110号三楼，电话：62575140。

柳市社保所：柳市镇新市西街47号二楼，电话：62776551。

医疗保险科：乐成镇乐怡路110号二楼，电话：62588363，62588370。